진료기록 열람 및 사본발급 위임장
① 수 임 인	성명			전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
②위 임 인	성명			전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)			연락처
	주소
③위임사유				관 계
위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료 기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임인 (자필서명)
※ 구비서류 : 환자의 신분증 사본, 신청인의 신분증 친족인 경우 친족관계 증명서류 (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
		유 의 사 항
다른 사람의 서명 도용 등에 의해 허위로 동의서를 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위․변조죄로 5년 이하의 징역, 같은법 제239조의 규정에 의하여 사인등의 위조, 부정사용죄로 3년 이하의 징역에 처하게 됩니다.
진주미르치과병원